АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ОРЛА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 апреля 2013 г. № 1509

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ
ОБ ОБРАБОТКЕ И ЗАЩИТЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ГРАЖДАН
В АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ОРЛА

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" постановляю:

1. Утвердить Положение об обработке и защите персональных данных граждан в администрации города Орла согласно приложению.
2. Отделу по взаимодействию со средствами массовой информации (Е.Н. Костомаровой) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации А.С. Бойко.

Глава администрации города Орла
М.Ю.БЕРНИКОВ





Приложение
к постановлению
Администрации города Орла
от 1 апреля 2013 г. № 1509

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОБРАБОТКЕ И ЗАЩИТЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ГРАЖДАН
В АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ОРЛА

1. Общие положения

1.1. Положение об обработке и защите персональных данных граждан в администрации города Орла (далее - Положение) разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и другими нормативно-правовыми актами.
1.2. Настоящее Положение устанавливает порядок приема, получения, поиска, сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения, учета документов, содержащих сведения, отнесенные к персональным данным граждан (далее - Субъекты) в администрации города Орла без использования средств автоматизации.
1.3. Целью настоящего Положения является определение порядка обработки и защиты персональных данных граждан в администрации города Орла от несанкционированного доступа и разглашения, неправомерного их использования или утраты. Персональные данные являются конфиденциальной, строго охраняемой информацией.

2. Основные понятия и состав персональных данных

2.1. Для целей настоящего Положения используются следующие основные понятия:
- персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных);
- оператор - муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующие и (или) осуществляющие обработку персональных данных, а также определяющие цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными;
- обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;
- автоматизированная обработка персональных данных - обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники;
- распространение персональных данных - действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц;
- предоставление персональных данных - действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц;
- блокирование персональных данных - временное прекращение обработки персональных данных (за исключением случаев, если обработка необходима для уточнения персональных данных);
- уничтожение персональных данных - действия, в результате которых становится невозможным восстановить содержание персональных данных в информационной системе персональных данных и (или) в результате которых уничтожаются материальные носители персональных данных;
- обезличивание персональных данных - действия, в результате которых становится невозможным без использования дополнительной информации определить принадлежность персональных данных конкретному субъекту персональных данных.

3. Сбор, обработка и защита персональных данных

3.1. Обработка персональных данных может осуществляться в целях обеспечения соблюдения Конституции Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, муниципальных правовых актов органов местного самоуправления, оказания муниципальных услуг, обеспечения личной безопасности субъекту персональных данных.
3.1.2. Правила обработки и использования персональных данных, включая сроки хранения содержащих персональные данные оригиналов документов или копий документов на материальных носителях информации, устанавливаются муниципальными правовыми актами администрации города Орла (Оператора), а также нормативными правовыми актами Российской Федерации.
3.1.3. Информация, представляемая гражданами при обращении в администрацию города Орла, должна иметь документальную форму.
3.1.4. Персональные данные не могут быть использованы в целях причинения имущественного и/или морального вреда субъекту персональных данных, затруднения реализации прав и свобод субъектов персональных данных Российской Федерации. При принятии решений, затрагивающих интересы Субъекта персональных данных, нельзя основываться на персональных данных, полученных исключительно в результате их автоматизированной обработки или электронного получения.
3.1.5. Работники администрации города Орла должны быть ознакомлены под расписку с документами Оператора, устанавливающими порядок обработки персональных данных Субъектов, а также их права и обязанности в этой области.
3.1.6. Субъекты персональных данных, не являющиеся работниками администрации города Орла, или их законные представители имеют право ознакомиться с документами Оператора, устанавливающими порядок обработки персональных данных Субъектов, а также их права и обязанности в этой области.

3.2. Порядок получения персональных данных

3.2.1. Оператор осуществляет обработку персональных данных с согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных, за исключением случаев установленных Федеральным законом "О персональных данных". Форма заявления-согласия Субъекта на обработку персональных данных представлена в приложении № 1 к настоящему Положению.
3.2.2. В случае недееспособности Субъекта персональных данных, все персональные данные Субъекта следует получать от его законных представителей. Законный представитель самостоятельно принимает решение о предоставлении персональных данных своего подопечного и дает письменное согласие на их обработку Оператором. Форма согласия на обработку персональных данных подопечного представлена в приложении № 2 к настоящему Положению.
3.2.3. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано Субъектом персональных данных. В случаях, указанных в пункте 3.2.2 настоящего Положения, согласие может быть отозвано законным представителем Субъекта персональных данных. Форма отзыва согласия на обработку персональных данных представлена в приложениях № 3 и № 4 к настоящему Положению.
3.2.4. В случаях, когда Оператор может получить необходимые персональные данные Субъекта только у третьей стороны, Субъект должен быть уведомлен об этом заранее и от него должно быть получено письменное согласие. В уведомлении Оператор обязан сообщить о целях, способах и источниках получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и возможных последствиях отказа Субъекта дать письменное согласие на их получение. Согласие оформляется в письменной форме в двух экземплярах, один из которых предоставляется Субъекту, второй хранится у Оператора. Форма заявления-согласия Субъекта на получение его персональных данных от третьей стороны представлена в приложении № 5 к настоящему Положению.

4. Передача, хранение и защита персональных данных

4.1. Порядок хранения персональных данных.
4.1.1. Хранение персональных данных Субъектов осуществляется на материальных носителях информации или в составе баз данных информационных систем персональных данных в соответствующих структурных подразделениях администрации города Орла, с соблюдением предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации мер по защите персональных данных.
4.1.2. Хранение персональных данных должно осуществляться в форме, позволяющей определить гражданина, являющегося субъектом персональных данных, не дольше, чем этого требуют цели их обработки, и они подлежат уничтожению по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в их достижении.
4.2. Право доступа к персональным данным субъектов определяет Оператор.
4.2.1. Для исполнения своих должностных обязанностей право доступа к персональным данным Субъекта могут иметь:
- сам Субъект, носитель персональных данных,
- законные представитель Субъекта,
- должностные лица администрации города Орла в соответствии с приложением № 6 настоящего Положения.
4.3. Структурные подразделения администрации города Орла, хранящие персональные данные на материальных носителях, обеспечивают их защиту от несанкционированного доступа и копирования согласно "Положению об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации", утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2008 г. № 687.
4.4. Порядок передачи персональных данных.
4.4.1. При передаче персональных данных Субъекта Оператор обязан соблюдать следующие требования:
- не сообщать персональные данные Субъекта третьей стороне без письменного согласия Субъекта или его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами. Форма заявления-согласия Субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне содержится в приложении № 7 к настоящему Положению;
- предупредить лиц, получающих персональные данные Субъекта, о том, что эти данные могут быть использованы лишь в целях, для которых они сообщены, и требовать от этих лиц подтверждения того, что это правило соблюдено. Лица, получающие персональные данные Субъекта, обязаны соблюдать требования конфиденциальности;
- не сообщать персональные данные Субъекта в коммерческих целях без его письменного согласия.
4.5. Все меры конфиденциальности при сборе, обработке и хранении персональных данных Субъекта распространяются на материальные носители информации.
4.6. Все работники структурных подразделений администрации города Орла, имеющие доступ к персональным данным Субъектов, обязаны написать заявление на имя главы администрации города Орла в произвольной форме о неразглашении персональных данных.

5. Права и обязанности Субъектов персональных данных и Оператора

5.1. Права и обязанности Субъектов персональных данных и Оператора определяются в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных".
5.2. Субъект персональных данных имеет право:
1. получать доступ к своим персональным данным и ознакомление с ними, включая право на безвозмездное получение копии любой записи, содержащей его персональные данные;
2. требовать от Оператора уточнения, исключения или исправления неполных, неверных, устаревших, недостоверных, незаконно полученных или не являющихся необходимыми для Оператора персональных данных;
3. получать от Оператора:
1) сведения о лицах, которые имеют доступ к персональным данным или которым может быть предоставлен такой доступ;
2) перечень обрабатываемых персональных данных и источник их получения;
3) сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения;
4) сведения о том, какие юридические последствия для субъекта персональных данных может повлечь за собой обработка его персональных данных;
4. обжаловать действия или бездействие оператора в уполномоченном органе по защите прав Субъектов персональных данных или в судебном порядке, если Субъект персональных данных считает, что Оператор осуществляет обработку его персональных данных с нарушением требований Федерального закона РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" или иным образом нарушает его права.
5.3. В случае выявления недостоверных персональных данных Субъекта или неправомерных действий с ними Оператора при обращении или по запросу гражданина, являющегося Субъектом персональных данных, или его законного представителя либо уполномоченного органа по защите прав Субъектов персональных данных, Оператор обязан осуществить блокирование персональных данных, относящихся к соответствующему субъекту, с момента такого обращения или получения такого запроса на период проверки.
5.4. В случае подтверждения факта недостоверности персональных данных Субъекта Оператор на основании документов, представленных гражданином, являющимся Субъектом персональных данных, или его законным представителем либо уполномоченным органом по защите прав Субъектов персональных данных, или иных необходимых документов обязан уточнить персональные данные и снять их блокирование.
5.5. В случае выявления неправомерных действий с персональными данными Оператор в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты такого выявления, обязан устранить допущенные нарушения. В случае невозможности устранения допущенных нарушений Оператор в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты выявления неправомерности действий с персональными данными, обязан уничтожить персональные данные. Об устранении допущенных нарушений или об уничтожении персональных данных Оператор обязан уведомить гражданина, являющегося субъектом персональных данных, или его законного представителя, а в случае, если обращение или запрос были направлены уполномоченным органом по защите прав субъектов персональных данных, также указанный орган.
5.6. Для защиты персональных данных Субъектов Оператор обязан:
- за свой счет обеспечить защиту персональных данных Субъекта от неправомерного их использования или утраты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- ознакомить работников администрации города Орла с настоящим Положением под роспись;
- осуществлять передачу персональных данных Субъекта только в соответствии с настоящим Положением и законодательством Российской Федерации;
- предоставлять персональные данные Субъекта только уполномоченным лицам и только в той части, которая необходима им для выполнения их трудовых обязанностей в соответствии с настоящим Положением и законодательством Российской Федерации;
- обеспечить Субъекту свободный бесплатный доступ к своим персональным данным, включая право на получение копий любой записи, содержащей его персональные данные, за исключением случаев, предусмотренных законодательством;
- по требованию Субъекта или его законного представителя предоставить ему полную информацию о его персональных данных и обработке этих данных.
5.7. Субъект персональных данных или его законный представитель обязуется предоставлять персональные данные, соответствующие действительности.
5.8. Оператор не вправе без письменного согласия Субъекта персональных данных передавать обрабатываемые персональные данные третьим лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

6. Ответственность за нарушение норм, регулирующих получение, обработку и защиту персональных данных

6.1. Лица, виновные в нарушении норм, регулирующих получение, обработку и защиту персональных данных, несут предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность.





Приложение № 1
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан
в администрации города Орла

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
паспорт № ____________, выдан _________________________________________
(дата выдачи, выдавший орган)
_____________________________________________________________________
даю согласие администрации города Орла, расположенной по адресу:
Орловская область, г. Орел, Пролетарская гора, д. 1 на обработку моих
персональных данных для:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать каких и для какой цели)
Я информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в течение
срока хранения персональных данных и может быть отозвано мной в письменной
форме.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден-(а)
Права и обязанности в области защиты персональных данных мне
разъяснены.

"_____" ___________ 20_____ г. ____________ (____________________)
(подпись) (расшифровка подписи)





Приложение № 2
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан
в администрации города Орла

главе администрации города Орла
___________________________________________

от ________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ________
___________________________________________

СОГЛАСИЕ
представителя на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ № ___________
выдан "____" _________________ г.
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие администрации города Орла (далее -
Администрация), расположенной по адресу: Орловская область, г. Орел,
Пролетарская гора, д. 1, на обработку предоставленных персональных данных
моего (подопечного, опекаемого)
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О., подопечного, опекаемого)
и использование их для функционирования информационных систем
обеспечения организационной, управленческой, финансово-экономической
деятельности Администрации в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации.
Под персональными данными понимается следующая информация:
Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, сведения о гражданстве,
паспортные данные, сведения об образовании, сведения о воинской
обязанности, сведения о составе семьи, сведения о социальных льготах, адрес
места жительства, номера личных телефонов, контактная информация,
фотографии, сведения о стипендии и дополнительных выплатах, информация о
трудовой деятельности, информация об учебной деятельности, сведения о
приказах, сведения о поощрениях и взысканиях, сведения об аттестации.
Под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с
персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ, а именно: сбор, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Срок хранения персональных данных моего/ей сына (дочери, подопечного)
соответствует сроку хранения архивных документов в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации.
Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,
подопечного) будут ограничено доступны органам, перечисленным в Положении
об обработке и защите персональных данных граждан в Администрации,
утвержденных постановлением главы администрации г. Орла от "____"
___________ 2013 г. № ____ для решения задач, связанных с рабочим
процессом.
Я согласен(а), что персональные данные моего (подопечного, опекаемого)
в целях информационного обеспечения могут включаться только в официальные
общедоступные источники персональных данных Администрации.
Я проинформирован(а), что конфиденциальность персональных данных
соблюдается в рамках исполнения Администрацией законодательства Российской
Федерации.
Я информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в течение
срока хранения персональных данных моего (подопечного, опекаемого) и может
быть отозвано мной в письменной форме.

____________________ 20____ г. ______________________________________
дата подпись Ф.И.О.

Заявление принял(а) _________________________________ _________________
Ф.И.О. специалиста подпись





Приложение № 3
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан
в администрации города Орла

главе администрации города Орла
___________________________________________

от ________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ________
___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении обработки персональных данных

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ № ___________
выдан "____" _________________ г.
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать причину)

"_____" ___________ 20_____ г. ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)





Приложение № 4
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан
в администрации города Орла

главе администрации города Орла
___________________________________________

от ________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ________
___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
представителя о прекращении обработки персональных данных

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ № ___________
выдан "____" _________________ г.
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
прошу Вас прекратить обработку персональных данных моего/ей сына
(дочери, подопечного)
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)
в связи с _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

"_____" ___________ 20_____ г. ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)





Приложение № 5
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан
в администрации города Орла

главе администрации города Орла
___________________________________________

от ________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ________
___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
на получение персональных данных от третьей стороны

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ № ___________
выдан "____" _________________ г.
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ " О персональных данных"
(согласен/не согласен) на передачу моих персональных данных, а именно:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать состав персональных данных (Ф.И. О, паспортные данные,
адрес и т.д.))
Для обработки в целях _________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать цели обработки)
Следующим лицам:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,
которым предоставляются данные)
Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего
отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

"_____" ___________ 20_____ г. ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)





Приложение № 6
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан
в администрации города Орла

СПИСОК
ДОЛЖНОСТЕЙ, ИМЕЮЩИХ ДОПУСК К ПЕРСОНАЛЬНЫМ ДАННЫМ ГРАЖДАН
В АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ОРЛА


№ Должность
п/п

1. Глава администрации города Орла

2. Заместители главы администрации района

3. Советник главы администрации по безопасности

4. Глава администрации Заводского района

5. Глава администрации Железнодорожного района

6. Глава администрации Советского района

7. Глава администрации Северного района

8. Заместитель главы администрации Заводского района

9. Заместитель главы администрации Железнодорожного района

10. Заместитель глава администрации Советского района

11. Заместитель глава администрации Северного района

Мобилизационный отдел администрации города Орла:

12. Начальник отдела

13. Заместитель начальника отдела

14. Главный специалист

15. Ведущий специалист

Отдел по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям
администрации города Орла:

16. Начальник отдела

17. Главный специалист

18. Ведущий специалист

Правовое управление администрации города Орла:

19. Начальник управления

20. Заместитель начальника управления

21. Начальник отдела

22. Заместитель начальника отдела

23. Главный специалист

24. Юрисконсульт

Отдел кадров и муниципальной службы администрации города Орла:

25. Начальник отдела

26. Заведующий сектором

27. Главный специалист

Организационный отдел администрации города Орла:

28. Начальник отдела

29. Заместитель начальника отдела

30. Главный специалист

Отдел документационной работы администрации города Орла:

31. Начальник отдела

32. Заместитель начальника отдела

33. Заведующий сектором

34. Главный специалист

35. Ведущий специалист

36. Документовед

37. Секретарь-референт

38. Архивариус

39. Консультант

Отдел по взаимодействию с правоохранительными органами администрации
города Орла:

40. Начальник отдела

41. Главный специалист

Отдел по взаимодействию со средствами массовой информации
администрации города Орла:

42. Начальник отдела

43. Заместитель начальника отдела

44. Главный специалист

45. Менеджер

Управление городского хозяйства администрации города Орла:

46. Начальник управления

47. Заместитель начальника управления

48. Начальник отдела

49. Главный специалист

50. Ведущий специалист

51. Экономист

52. Старший делопроизводитель

53. Делопроизводитель

54. Инженер

Управление строительства администрации города Орла:

55. Начальник управления

56. Заместитель начальника управления

57. Начальник отдела

58. Заместитель начальника отдела

59. Главный специалист

60. Инженер

Управление экономики, потребительского рынка и трудовых отношений
администрации города Орла:

61. Начальник управления

62. Заместитель начальника управления

63. Начальник отдела

64. Заместитель начальника отдела

65. Главный специалист

66. Экономист

67. Менеджер

68. Ведущий специалист

Отдел бухгалтерского учета и отчетности администрации города Орла

69. Начальник отдела (главный бухгалтер)

70. Заместитель начальника отдела (заместитель главного бухгалтера)

71. Заведующий сектором

72. Главный специалист

Единая дежурно-диспетчерская служба администрации города Орла:

73. Старший оперативный дежурный

74. Оперативный дежурный

Жилищный отдел администрации города Орла:

75. Начальник отдела

76. Главный специалист

77. Ведущий специалист

Комитет административно-технического контроля администрации города
Орла:

78. Председатель комитета

79. Заместитель председателя комитета

80. Начальник отдела

81. Главный специалист

82. Ведущий специалист

83. Инспектор

84. Секретарь

Комитет социальной политики администрации города Орла:

85. Председатель комитета

86. Заместитель председателя комитета

87. Начальник отдела

88. Заместитель начальника отдела

89. Заведующий сектором

90. Главный специалист

91. Ведущий специалист

92. Старший менеджер

93. Менеджер

Комитет транспорта и связи администрации города Орла:

94. Председатель комитета

95. Начальник отдела

96. Заместитель начальника отдела

97. Заведующий сектором

98. Старший инженер

99. Инженер






Приложение № 7
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан
в администрации города Орла

главе администрации города Орла
___________________________________________

от ________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ________
___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
на передачу персональных данных третьей стороне

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ № ___________
выдан "____" _________________ г.
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ " О персональных данных"
(согласен/не согласен) на передачу моих персональных данных, а именно:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать состав персональных данных (Ф.И. О, паспортные данные,
адрес и т.д.))
Для обработки в целях
_______________________________________________________________________
(указать цели обработки)
Следующим лицам:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,
которым предоставляются данные)
Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего
отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

"_____" ___________ 20_____ г. ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)


------------------------------------------------------------------